1、您熟悉分级诊疗制度吗？ *(必填)

• 非常熟悉
• 部分了解
• 没听过

2、如果您身体有所不适，您首先会选择去哪类医院？ *(必填)

• 附近诊所
• 社区医院
• 一般医院
• 三甲医院

3、您觉得如果去大医院或基层医院，您的择因主要是什么？ *(必填)

• 大医院的服务和能力好，大病小病都能治好，所以一般去大医院
• 一般是根据消费水平，尽量避免去大医院花钱
• 大病去大医院，小病去小医院
• 其它

4、您对分级诊疗持有的态度？ *(必填)

• 支持，可以减少大医院看病难、看病贵的问题
• 担忧，实施困难，无法有效落实
• 仍有很多问题，持观望态度
• 不清楚状况

5、您认为制约当前分级医疗制度开展的因素？ *(必填)

• 传统就医观念难以改变
• 基层医院条件太差
• 医疗资源配置不均衡
• 公众知晓率太低

6、您认为分级医疗制度对缓解医患关系紧张有无作用？ *(必填)

• 有较大作用
• 一般
• 没多大作用
• 不清楚

7、您或您的家人选择医院就诊时，最关注哪一方面： *(必填)

• 距离远近
• 治疗花费
• 服务好坏
• 医院水平高低

8、您是否愿意选择基层医院进行首诊？ *(必填)

• 愿意
• 不愿意

9、您认为基层医院存在哪些问题？ *(必填)

• 基层医疗设备差
• 基层高技术人才短缺
• 医保结算限制

10、您认为应该如何提高基层就诊率？ *(必填)

• 提高基层医生待遇，吸引优秀医生到基层就业
• 组建基层医院与上级医院之间的医疗联合体，加强医学交流
• 鼓励医生多点（基层医院和上级医院）执业
• 鼓励开办个体诊所

11、您认为分级诊疗？ *(必填)

• 可以解决一些问题，也有很大的推行希望
• 可以解决一些问题，但推行不易
• 杯水车薪，推行意义不大
• 其他

12、您的年龄： *(必填)

• 20岁及以下
• 20岁至40岁
• 40岁至60岁
• 60岁及以上

13、您的性别： *(必填)

• 男
• 女

14、您的职业是： *(必填)

• 医学相关
• 非医学相关