《邵阳市按病种收付费目录（2020）》的政策解读

为方便社会公众更加全面了解《邵阳市医疗保障局邵阳市卫生健康委员会关于印发<邵阳市按病种收付费目录（2020）>的通知》（邵医保发〔2021〕8号），根据有关法规和文件精神，作如下解读：

一、出台《邵阳市按病种收付费目录（2020）》的背景

出台《邵阳市按病种收付费目录（2020）》（以下简称《目录》）是根据《湖南省医保局湖南省卫健委关于完善和扩大按病种收付费的通知》（湘医保发〔2019〕37号）和《邵阳市深化医药卫生体制改革2019年重点工作安排》文件精神进行的，目的是在实施106个按病种收付费改革的基础上进行完善内容和扩大范围，为进一步推进我市医疗保险支付方式改革和医疗价格形成机制改革，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率。

二、《目录》的执行时间

从2021年3月1日起，试行一年。

三、《目录》的适用范围

全市二级及以上公立医院统一实施。鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。原市区和县市出台的关于106个病种相关收付费标准等不再执行。

四、《目录》的特点

《目录》在方案设计和前期工作中，体现了“八个结合”：一是国家、省相关病种目录与邵阳实际相结合，有利于改革政策落地见效；二是价格管理与临床路径管理相结合，有利于确保医疗质量、合理诊疗。三是病种确定与病种编码编制相结合，有利于精准归集病种提高入径率；四是收费标准与支付标准相结合，有利于兼顾医院和患者利益，控制医药费用不合理上涨；五是数据采集与精准测算相结合，有利于科学确定病种收付费标准；六是标准确定与医院实情相结合，有利于充分调动医院和医务人员参与的积极性。七是病种收费与价格成本相结合，有利于实现价格的动态调整。八是全市病种收付费规范统一与完善扩大相结合，有利于进一步推进按病种收付费工作。

五、《目录》对部分按病种收付费内容进行了动态调整

一是完善现行106个按病种收付费内容。根据全市按病种收付费管理运行及临床实践情况，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、医药价格变动、患者医药费用负担以及医保基金承受能力等因素，对现行《关于邵阳市区二级及以上公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（市发改价服〔2017〕496号）制定执行的106个单病种，下同）的支气管肺癌等25个按病种收付费标准等相关内容进行调整完善。

二是扩大按病种收付费范围。新增胃息肉等54个按病种收费，其中含带状疱疹等4个中医病种。同时，根据历史费用情况、参考价格变动、政策调整等因素综合测算，结合统筹基金支付水平，确定收费标准及支付标准。扩大范围后，我市二级及以上公立医院实施按病种收付费管理的病种可达160个。

六、《目录》对个人负担部分进行了完善

按照统筹地区医保住院待遇支付政策规定，应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、按病种收费标准两者较低值为结算依据，基本医保统筹基金按病种付费标准支付。医疗费用超出按病种收费标准的由定点医疗机构承担。

七、《目录》进一步明确了衔接大病保险的相关内容

列入按病种收付费管理的病种费用和可另行收费的医用耗材费用（最高支付限额标准内），城乡居民基本医疗保险支付比例低于70%的，补偿后患者的个人支付部分全额纳入城乡居民大病保险合规费用范围；基本医疗保险支付比例已经达到70%（含）以上的，不再纳入城乡居民大病保险支付范围。按病种收付费医保支付费用纳入年度最高支付限额管理。

八、《目录》进一步对列入除外内容的可另收费耗材及支付政策进行了明确

列入“除外内容”的可另行收费的医用耗材，支付标准按国家、省和市（含联盟）等集中带量采购中标品种的价格执行，中标品种的价格超过原限额支付标准的，按限额支付标准执行。

九、关于如何落实《目录》

将同步出台配套文件《关于进一步推进按病种收付费工作的通知》，从严格纳入和退出机制、规范临床路径管理、落实告知和备案制度、强化医疗机构内部管理和加强医保协议管理6个方面加强管理、监督和考核，确保《目录》贯彻落实。

邵阳市医疗保障局

                                          邵阳市卫生健康委员会

2021年2月15日

    关联稿件：邵阳市医疗保障局 邵阳市卫生健康委员会关于印发《邵阳市按病种收付费目录（2020）》的通知