邵阳市人民政府关于同意《洞口县“4·10”平溪江落水事件调查报告》的批复

洞口县“4·10”平溪江落水事件调查报告

2020年4月10日16时30分许，平溪江洞口县县城二桥下游段发生一起落水事件，造成5人死亡。

事件发生后，省长许达哲、副省长陈飞做出批示，要求全力组织搜救失踪人员，迅速查明原因，举一反三，确保人民群众生命安全。邵阳市委书记龚文密、市长刘事青赶赴现场指导应急救援及处置工作。

2020年4月13日，邵阳市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市气象局、市水利局、市水文局及洞口县人民政府等有关单位为成员单位的洞口县“4·10”平溪江落水事件调查组，并邀请市纪委监委派员参加调查。调查组同时委托湖南省邵阳水文资源勘测中心组织5名水文技术专家进行现场查勘监测并出具了技术调查报告。现将事件调查处理有关情况报告如下：

一、事件发生经过及应急救援情况

（一）事件发生经过

2020年4月7日，洞口县平溪发电有限责任公司组织对洞口二桥上游县城景观坝4#坝进行维修，并于4月8日将景观坝的闸门关闭。

4月10日16时左右，洞口县平溪发电有限责任公司副经理、4#坝负责人之一肖斌到达洞口二桥下面巡视河道，确认二桥下游300米左右无人后返回。16时12分，向敏（女，36岁，唐予馨母亲）、肖璐（女，28岁，唐予鑫舅妈）、唐予馨（女，10岁）、向锐滔（男，10岁，唐予鑫姨妈之子）、向肖逸（男，5岁，肖璐之子）5人从洞口二桥下游247米处的右岸进入平溪江河滩游玩，最远抵达离河岸步行道80米处。16时21分，洞口县气象台在微信群“洞口县水利群”中发布了“10日晚-11日白天，大雨、局地暴雨”的天气预报。16时23分，肖斌启动上游距离上述5人游玩处约512米处的4#坝西控制台1#号按钮，调试开启1#号闸门。16时25分，洞口县应急管理局工作人员（从洞口县水利局借调）、县防汛抗旱指挥部办公室主任向琼在“洞口县水利群”发送信息通知肖斌开闸，肖斌依次开启2-8#闸门，造成下游水位上涨，致使在二桥下游平溪江河滩上游玩的唐予馨、向敏、肖璐、向锐滔、向肖逸等5人滞留江中。16时31分，向敏向110平台报警；16时40分，向敏等5名人员全部落水，向志春（男，40岁）在下水救援时被冲走。

（二）事件应急处置情况

接警后，邵阳快警洞口移动警务平台1号警务车于16时36分到达现场，随后邵阳快警洞口移动警务平台2号警务车、猎豹突击队陆续抵达现场实施救援。16时39分，向琼接县政府办公室电话后立即报告单位领导并组织应急救援队伍，于16时45分左右赶到现场实施救援。

事件发生后，邵阳市、洞口县两级党委政府主要负责同志第一时间调度部署，组织有关部门和乡镇力量开展施救。邵阳市委、邵阳市人民政府主要负责同志和有关负责同志率相关部门赶赴现场，成立了事件救援市级处置工作组，指导支援洞口县救援处置工作。

救援采取“专业救援队伍+基干民兵+县乡村干部+沿线群众”的模式进行。4月10日-11日，投入救援力量500余人次。4月11日晚，新增专业救援力量50余人。4月12日，新增 3支应急救援队伍80余人。4月12日晚，新增外地救援队前来洞口支援搜救。市、县两级共组织专业搜救队24支300多人，公安干警、民兵、群众等救援力量1400余人，以事发地点至竹市镇鸟竹园大坝10公里为搜救重点区域，组织冲锋舟5艘，橡皮艇23艘，应急救援车辆36台，消防车4辆，大型灯具2台，大功率照明灯50台套，救生衣500件，并出动无人机4台，水下机器人2台，生命探测仪2台套，超声波8台，沿河24小时不间断开展搜救打捞。同时，将搜索范围扩大到事发地下游沿河36公里，组织镇村干部、民兵及沿线群众进行搜寻。

4月10日16时58分，唐予馨获救，17时04分，向敏被救上岸，经抢救无效死亡，17时50分，肖璐遗体被打捞上岸；4月13日9时40分，向志春遗体被打捞上岸；4月14日13时32分，向肖逸遗体被打捞上岸;4月19日10时12分，向锐滔遗体在距事发点15公里的竹市镇车田村被打捞上岸。

（三）善后处理情况

邵阳市、洞口县人民政府及有关部门全力做好死伤人员家属的接待、安抚、慰问工作，家属情绪均较为稳定，无过激行为发生。截至4月20日，所有遇难者善后协议签订完毕。截至5月3日，遇难者善后工作全部完成。

二、事件相关情况

（一）4#坝及涉事单位情况

1.4#坝基本情况

为提高城市品位，洞口县修建了县城景观坝，枯季通过翻板闸门挡水，抬高县城段河流水位，改善及美化县城生活环境。4#坝属于县城景观坝工程一部分，修建于回龙洲末端下游45.0m 处，闸门为液压辅控式水力自控翻板闸门，县城景观坝于2013年11月通过竣工验收。

4#坝竣工建成后，由洞口镇水管站管理，后因行政区划调整，由洞口县文昌街道水利水电管理站负责管理。因机构改革，2019年底，文昌街道水利水电管理站撤销后并入农业综合服务中心。经洞口县水利局研究，决定将原文昌街道管理的4#坝的管理权移交给洞口县平溪水力发电有限责任公司。2020年3月18日，洞口县平溪水力发电有限责任公司召开会议研究决定：景观坝的管理由公司机关具体管理，洞口电站配合，责任人为总经理曾广端，由曾广端、肖斌负责。4月3日，移交单位文昌街道水利水电管理站、接交单位洞口县平溪水力发电有限责任公司签订了《移交表》（移交表的时间为3月23日），但主管机关洞口县水利局代表未在场，当天，洞口县平溪水力发电有限责任公司接到文昌街道水利水电管理站移交的控制室钥匙。4月4日，洞口县平溪水力发电有限责任公司开始对闸门设施进行维修，4月7日维修完工，4月8日上午9时左右，肖斌带领有关人员将全部闸门关闭。

2.洞口县平溪水力发电有限责任公司基本情况

洞口县平溪水力发电有限责任公司成立于2008年12月18日，组织机构代码证：430525682828349U，为洞口县属国有水力发电企业，隶属县水利局管理，现有职工85人。

（二）气象水文情况

1.气象情况

4月9日，邵阳市、洞口县气象部门均发布了“10日晚上到11日白天有一次较强降雨过程”的气象专题。 9日17时32分，洞口县气象台在微信群“洞口应急管理群”发布“气象专题服务”：9日晚到10日白天多云有阵雨，10晚上到11日白天大雨，西北部有暴雨。10日16时21分，洞口县气象台在微信群“洞口水利群”发布天气预报：10日晚-11日白天，大雨，局地暴雨，北风3级，最高温度14到15度，最低温度9到10度；11日晚-12日白天多云。提醒公众注意防范局地短时强降水可能诱发的地质灾害。”

降雨实况：洞口县共有国家级气象观测站1个，区域气象观测站28个。8日20时至9日20时，洞口县无降雨记录站点；9日20时至10日20时，无大于5mm站点；10日20时至11日20时，洞口县暴雨站点1个即古楼站降雨50.2mm，大雨站点17个。

2.水文情况

平溪江是赧水一级支流，发源于怀化市洪江市大湾，洞口境内主要流经江口、月溪、洞口县城、石下江等地，于洞口县龙潭铺汇入赧水，流域面积2269km²，干流长97km。

事发地段为平溪江中上游，位于洞口二桥附近，上下游各有拦河坝一座，为低水头坝，无防洪、灌溉、发电功能。河段左、右二岸均有排污管道经过，右岸修有防洪堤，左岸为天然土质堤岸，河段内另无其它重要水利工程设施。河段内分布多个沙洲，其中最大的沙洲从二桥下穿过，洲长约400m，宽80～90m，将河段分成左右两槽。河床主要由淤泥、细沙及卵石组成，河槽左右两岸常年有水草生长，水下地表构造复杂，桥墩、深水坑、水下巨石、沙洲等对水流环境产生较大影响，事发河段分汊严重，水流紊乱，走势复杂。

事发前，落水人员在右岸河滩卵石区域（在平溪江湿地公园范围内，属于河道内行洪通道）游玩，事发区域为河滩地势较高点，距离右岸防洪堤步行道约80m，高程在297.65m左右，卵石区域南侧至防洪堤步行道区域分布有水生植物，该河滩中部区域地势位置低，最低点高程在297.06m左右。由于上游4#坝开闸下泄，河滩中部区域地势低首先进水，逐渐贯穿河滩，随着开闸门数增加，水位逐渐抬高，最终淹没整个河滩，最高水位至298.35m，超过人员滞留区域高程0.7m左右，超过河滩低地势区域1.3m左右。4#坝下泄流量直接作用于事发位置，与下泄前底水流量叠加后，事发位置实际过水流量315 m³/s，流速达2.1m/s左右。

三、事件原因及性质

（一）直接原因

1.肖斌操作违规。一是未按规定履行闸门启闭报批程序。在接到开闸信息后，非紧急情况下未经报批就直接开闸。二是未严格执行开闸流程和规范。闸门启动前，未能根据4#坝控制房的观察障碍等实际情况安排工作人员观察下游河道中是否有逗留人员，未采取有效预警措施。且开启闸门频率过快，致使下游河道流量突然增大、流速增快。

2.向琼发送开闸信息不当。一是4#坝为液压辅控式水力自控翻板闸门坝，遇暴雨洪水时，可自动翻板泄洪，无需防洪调度。4#坝竣工资料中阐述了工程使用特点：“该产品在任何水位下均能安全开启和关闭，以及在未开动液压系统前提下，达到相应水位后仍能进行正常开启和关闭；在闸门运行时既能在水力及自重作用下平稳开关，也可借助液控同步启动系统随意开启或关闭闸门。”二是向琼以微信方式向肖斌发送开闸信息，且未对开闸时段、开闸流量、开闸方式、上下游预警及安全保障等作出具体要求，行为不当。

3.受害人安全意识不强。一是受害人向敏、肖璐履行监护职责不到位。事发地附近河床浅滩深潭交错，水流紊乱，且在行洪河道内，属涉水危险区域。向敏、肖璐作为监护人，带3名未成年人进入危险区域游玩且未携带任何水上救生装备，易发生溺水事件。二是受害人安全避险和自救能力薄弱。面对初期河水上涨未能正确判断安全风险和逃生路线，未能采取果断措施第一时间从河滩快速返回岸上，错过逃生机会。

（二）间接原因

1.洞口县平溪发电有限责任公司作为4#坝的管理单位，接交景观坝工作准备不足、过于仓促，在主管单位没有在场的情况下就与文昌街道水利水电管理站进行了移交；接管4#坝后，安排不具备相关操作资质的人员具体管理，未制定操作规范流程，未组织相关管理人员进行景观坝闸门开关操作培训；未严格按照《洞口县水利局加强水利安全生产的通知》（洞水安监字〔2019〕5号）要求进行闸门启闭；未制定安全预案和预警机制。

2.洞口县水利局监管流于形式，将景观坝管理权移交文昌街道水利水电管理站前，未督促指导下属单位制定规范的操作流程、安全预案和预警机制，导致景观坝日常管理不规范；2019年乡镇机构改革后，未及时将景观坝管理权收回。2020年4月3日移交时，作为主管部门，没有做好指导监督移交工作，移交当天没有派人参加移交工作；移交后，没有及时指导、监督下属单位洞口县平溪水力发电有限责任公司制定规范操作流程、安全预案，没有组织开展业务和安全培训；没有压实下属单位、部门工作职责，落实《洞口县水利局水旱灾害防御应急工作预案》不到位。

3.洞口县应急管理局未严格遵守《关于明确水库水电站防汛管理有关问题的通知》（邵防〔2018〕12号）有关规定，直接调度不具备防洪功能的县城景观坝开闸放水，且调度工作程序简单，未下达书面通知，没有作出规范性操作要求。

4.洞口县文昌街道办事处在县城景观坝管理权移交前，未认真督促文昌街道水利水电管理站加强景观坝管理，未制定规范操作流程和安全预案；2019年机构改革后，没有及时将县城景观坝管理权移交给洞口县水利局，致使景观坝管理不到位。平溪江文昌街道段河长制工作履职不到位，未做好相关河段涉水区域安全排查与管理工作，没有在危险区域设置必要的安全警示标志并设立安全隔离带、防护栏。

（三）事件性质

经调查分析认为，洞口县“4·10”平溪江落水事件是一起非生产经营性较大溺水事件。

四、对事件有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.县管干部处理建议

（1）肖斌，男，中共党员，2010年11月至2020年4月13日任洞口县平溪水力发电有限责任公司副经理，分管安全生产工作，4月14日被免去副经理职务。肖斌作为县城景观坝管理人员之一，未经专业培训且违反《洞口县水利局加强水利安全生产的通知》（洞水安监字〔2019〕5号）要求，独自一人直接启闭景观坝闸门；未能根据4#坝控制房的观察障碍等实际情况，安排其他工作人员观察下游河道中是否有逗留人员，没有采取有效预警措施；未履行报批流程，在接到开闸信息后，非紧急情况下，在未报批的情况下就直接开闸；违反操作规程，开启闸门频率过快，致使下游河道流量突然增大、流速增快。对事件的发生负有直接责任。根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十七条、《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条和第八条之规定，建议对肖斌党纪政务立案，拟给予开除党籍、开除公职处分。

（2）曾广端，男，中共党员，2011年2月至今任洞口县平溪水力发电有限责任公司党支部书记、经理，负责公司全盘工作。作为洞口县平溪水力发电有限责任公司管理县城景观坝的责任人，移交工作不细致认真，未及时组织专业操作培训和安全培训，没有制定规范的日常管理制度和安全预案，导致景观坝日常管理混乱。对事件的发生负有直接责任。根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十七条、《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条和第八条之规定，建议对曾广端党纪政务立案，拟给予撤销党内职务、政务撤职处分。

（3）雷永武，男，中共党员，2012年10月至今任洞口县水利局党委委员、副局长，分管防汛抗旱、水利建设管理等工作，联系洞口县平溪水力发电有限责任公司。作为分管领导，没有做好指导、监督县城景观坝移交工作，未督促洞口县平溪水力发电有限责任公司制定规范的日常管理制度、安全预案，未对景观坝安全操作开展指导和检查。对事件的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十七条、《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议对雷永武党纪政务立案，拟给予党内严重警告、政务降级处分。

（4）刘恒生，男，中共党员，2018年3月至今任洞口县水利局党委书记、局长，主持全面工作。作为洞口县水利局主要负责人，同意将县城景观坝移交洞口县平溪水力发电有限责任公司管理后，未及时督促相关人员、部门制定景观坝日常管理制度、安全预案，对县城景观坝的日常监管流于形式。对此，其负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十七条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议对刘恒生党纪立案，拟给予党内严重警告处分。

（5）张映江，男，中共党员，洞口县水利局水利规划建设股工作人员。县城景观坝移交时，张映江作为洞口县水利局代表，没有做好指导监督移交工作，导致移交双方交接不及时不到位、景观坝管理责任不清、日常管理混乱。对此，其负有直接责任。根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十七条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议对张映江党纪立案，拟给予党内警告处分。

（6）向琼，男，中共党员，洞口县应急管理局工作人员、县防汛抗旱指挥部办公室主任，2020年2月8日起从洞口县水利局借调到洞口县应急管理局，负责防汛抗旱和应急救援工作。4月8日被任命为洞口县防汛抗旱指挥部办公室主任，4月13日被免去该职务。在肖斌对景观坝进行调试并开启1#闸门后，向琼在没有向县防汛抗旱指挥部、县应急管理局领导汇报的情况下，私自根据工作惯例、简单地通过微信群消息的方式直接向肖斌下达了4#坝的开闸指令，且未对开闸时段、开闸流量、开闸方式、上下游预警及安全保障等作出具体要求；在发现肖斌违反操作规程、开启闸门频率过快，放水量突然增大后，向琼要求肖斌慢点开，但是制止效果不明显。对事件的发生负直接责任和主要领导责任。根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十七条、《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条和第八条之规定，建议对向琼党纪政务立案，拟给予开除党籍、政务撤职处分，按二级科员确定工资待遇。

（7）曾志贤，男，中共党员，2019年4月至今任洞口县应急管理局党组书记、局长，主持全面工作。作为洞口县应急管理局主要负责人，借调向琼到应急管理局工作，并安排其负责防汛抗旱和应急救援工作，没有及时督促向琼认真履职，对向琼违反程序规定直接调度不具备防洪功能的景观坝问题负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十七条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议对曾志贤党纪立案，拟给予党内警告处分。

（8）王夏，男，群众，2016年2月至2019年4月任洞口县文昌街道水利水电管理站站长，现为文昌街道综合行政执法队工作人员。县城景观坝移交前，未建立规范的日常管理制度、安全预案，启闭景观坝闸门程序不规范，导致景观坝日常管理不到位；景观坝移交时，准备不足、移交不及时不到位，导致移交后景观坝管理职责不清、管理混乱。对此，其负有直接责任。根据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议对王夏政务立案，拟给予政务大过处分。

（9）肖凯，男，中共党员，2016年2月至今任洞口县文昌街道办事处副主任、常务副河长，分管农林水等工作。未及时督促指导文昌街道水利水电管理站加强景观坝管理、制定规范操作流程和安全预案；乡镇改革完毕后，未及时将管理权移交洞口县水利局；未组织做好事发河滩涉水区域安全排查与管理工作，没有在危险区域设置必要的安全警示标志。对此，肖凯负主要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议对肖凯政务立案，拟给予政务记过处分。

（10）李惠祥，男，中共党员，2016年2月至今任洞口县文昌街道党工委副书记、办事处主任，平溪江文昌街道段河长。未压实相关人员、部门工作职责，未及时督促制定景观坝日常管理制度规范和安全预案；未组织做好事发河滩涉水区域安全排查与管理工作，没有在危险区域设置必要的安全警示标志。对此，李惠祥负有主要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议对李惠祥政务立案，拟给予政务记过处分。

2.市管干部处理建议

（11）罗崇雄，男，无党派人士，2016年11月至今任洞口县人民政府副县长，兼任县河长办主任，负责水利等工作，分管洞口县水利局。没有及时督促洞口县水利局加强县城景观坝日常管理，制定县城景观坝规范性操作流程、安全预案和预警机制；没有认真督促指导平溪江相关河段涉水区域安全排查与管理工作，没有在危险区域设置必要的安全警示标志。对此，罗崇雄负有主要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议对罗崇雄政务立案，拟给予政务记过处分。

（12）尹小龙，男，中共党员，2016年11月至今任洞口县人民政府党组成员、副县长，分管洞口县应急管理局（防汛抗旱指挥部）。作为分管领导，没有严格压实洞口县应急管理局职责，对该局直接调度不具备防洪功能的县城景观坝开闸放水，且调度工作程序简单、没有作出规范性操作要求等问题负有主要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议对尹小龙政务立案，拟给予政务警告处分。

（13）杨云龙，男，中共党员，2019年6月至今任洞口县委常委、常务副县长，兼任平溪江河长。督促指导平溪江相关河段涉水区域加强安全排查与管理工作不到位，对平溪江相关河段未在危险区域设置必要的安全警示标志、安全隔离带、防护栏的问题负有一定的领导责任，建议对其进行提醒谈话。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.责成洞口县有关部门对洞口县平溪水力发电有限责任公司安全主体责任不落实、安全管理不到位、未制定安全应急预案和预警机制等违法违规行为进行处罚，并督促整改到位。

2.责成洞口县水利局就在“4·10”事件中未及时指导和督促县城景观坝管理单位制定规范的日常管理制度、操作规程和安全预案，没有开展景观坝操作业务培训等问题，向洞口县委、县政府作出深刻检查，并制定切实可行的整改方案整改到位。

3.责成洞口县应急管理局就在“4·10”事件中没有严格执行防汛调度纪律、调度涉水工程程序不规范等问题，向洞口县委、县政府作出深刻检查，并制定切实可行的整改方案整改到位。

4.责成洞口县文昌街道就未加强涉水区域安全排查与管理工作，没有在危险区域设置必要的安全警示标志、安全隔离带、防护栏等问题，向洞口县委、县政府作出深刻检查，并制定切实可行的整改方案整改到位。

5.责成洞口县委、县政府向邵阳市委、市政府作出深刻检讨，并切实加强涉水危险区域安全管理，落实安全防范措施，提升水上应急救援能力，坚决杜绝类似事件再次发生。

五、防范和整改措施

1.要切实落实水利运行管理单位安全主体责任。各类水利运行管理单位应结合实际，建立健全涉水工程安全操作规程和流程，完善预报预警机制，并严格执行，落实到位。

2.要严格防汛调度纪律。各防汛责任单位要明确工作职责，严格按照防汛工作规则、调度权限、审批程序，依法依规调度涉水工程。

3.要全面加强涉水区域的安全排查与管理。各级各类国家湿地公园管理机构和属地乡镇街道、村（社区）要做好管理范围内的涉水区域安全排查与管理工作，在危险区域设置必要的安全警示标志，设立安全隔离带、防护栏，加强安全巡查管理，做到及时发现险情，及时消除隐患。

4.要着力增强全社会安全防范意识。各级各部门要广泛开展安全宣传培训，教育引导广大人民群众未经允许不进入危险地域和水域，通过各方努力切实提高全社会公众的安全防范意识和紧急避险能力。

5.要建立健全水上应急救援机制。各级人民政府要组织公安、应急管理、水利、卫生健康、交通运输等部门，针对河道、湖泊（水库）中发生的落水事件分级制定应急救援预案，建立水上救援专业队伍，配备必要的快速救援装备，定期开展联合演练，提升水上救援能力。

                                   邵阳市人民政府

                         洞口县“4·10”平溪江落水事件调查组

           2020年7月9日