邵阳市医疗保障局关于规范协议零售药店开展特殊病种门诊药店服务管理的通知

邵医保发〔2020〕31号 

SYCR-2020-78003

各县市区医疗保障局、市医疗保障事务中心：

为更好地方便基本医疗保险特殊病种门诊参保人员就近购药，不断提升医疗保障服务能力，进一步规范全市协议零售药店开展特殊病种门诊药店服务管理（以下简称“特门服务”），根据《湖南省医疗保障局关于进一步规范全省协议零售药店开展特殊病种门诊药店服务管理的通知》（湘医保发〔2019〕31号）要求，决定对符合“特门服务”条件的邵阳市基本医疗保险协议零售药店均可申报开通“特门服务”。现将有关事项通知如下：

一、申请受理

本市境内已取得合法药品零售经营许可的零售药店，在申请纳入邵阳市基本医疗保险协议零售药店的同时，可一并申请开通“特门服务”。

（一）申请条件

1.遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，且近3年基本医疗保险无重大违规违约行为，未受到市场监管、卫生健康等部门的行政处罚。

2.有健全和完善的药品经营质量管理体系，确保供药安全、有效和服务质量。

3.特门服务工作人员（管理人员、药师、开票员、送货员）岗位设置合理，内部管理制度健全。至少配备2名执业药师，提供处方审批和调配、合理用药指导等服务。

4.具备相对应的计算机管理条件，能够连接医保网络专线，与医保管理机构实时联网，真实、全面、准确、及时上传数据和结算费用，有24小时视频监控和完善的进、销、存系统，对销售的特门药品实行扫描监管码并上传。设置身份识别（身份证或社保卡）读卡器和人脸数据采集系统，所有特门病人均需通过身份识别或者人脸数据采集进行身份确认，并对购药人（委托人）身份信息或图像信息进行采集。

5.经营场所相对固定并有一定规模。申报门店整体面积原则上应在150平米以上(县市区在120平米以上)，经营场所如为租赁，应能提供3年以上的有效租赁合同。能提供独立办理特门业务的场所，并设有开票区、顾客休息区、收银区、药房和库房等；能提供必须的便民服务设施；配备特门病种90%以上的基本药物。

（二）申请材料

协议零售药店自愿承担“特门服务”的，可向当地医疗保障经办机构提出书面申请，并提供以下材料：

1.《邵阳市医疗保障特殊门诊药店申请表》(附件1)。

2.营业执照、药品经营许可证、执业药师资格证等证件材料。

3.经营场所、规模、药品配备情况和价格等说明材料（包括申报前一年药品进销存台账）。

4.服务协议、内部管理制度、运营方案等。

5.对所提供材料真实性、合法性承诺书。

（三）评估确定

医疗保障经办机构负责协议零售药店“特门服务”的申请受理与评估，医保服务协议的签订。各级医疗保障行政部门负责监督管理。评估确定按以下步骤进行：

1.材料受理。协议零售药店申请按季度集中受理，每季度初协议零售药店向所属的医疗保障经办部门提出申请，受理机构对申请材料的完整性、真实性进行审核。申请材料齐全且符合条件的，给予登记受理；材料不齐全的，应在3个工作日内一次性书面告知需要补正的材料及时限；不符合条件的，不予受理并在3个工作日内书面告知申请人。

2.实地评估。医疗保障经办机构组织医药卫生、财务管理、信息技术等专家对申请药店开展核查评估。现场填写《邵阳市医疗保障特殊门诊药店现场评估表》(附件2)，评估工作从受理之日起3个月内完成。

3.研究确定。评估完成后，医疗保障行政部门会同经办机构根据评估结果审查确定拟开展“特门服务”的协议零售药店。

4.社会公布。医疗保障部门通过网站或其他形式将拟开展“特门服务”的协议零售药店向社会公示7个工作日。公示无异议的书面告知同意签订协议，公示期间接到举报投诉经调查情况属实的，不予签订服务协议。

（四）协议签订

协议零售药店与有结算业务的医疗保障经办机构协商谈判，在约定的时间内签订医保服务协议。县市区医疗保障部门确定拟开展“特门服务”的协议零售药店，要报市医疗保障局审核备案后，才可签订协议。医保服务协议要报同级医疗保障局行政部门备案。因协议零售药店原因，未能在约定日期内签订服务协议的，视为自动放弃。

（五）系统接入

医疗保障经办机构依据签订的服务协议，10个工作日内组织实施医保信息系统安装。

二、服务承诺

协议零售药店提供“特门服务”需签订《邵阳市医疗保障特殊门诊药店服务承诺书》（附件3），提供以下服务承诺：

1.所销售特门药品价格不高于公立医院挂网采购价，并在此价格基础上下浮5%以上的优惠（医保带量采购药品除外），并及时在医保结算系统中维护药品最高协议零售价和实际销售价格。

2.特门场所专营“准字号”药品，不经营和提供“食字号”、“健字号”食品以及生活用品、医疗器械等，经批准的特殊疾病的特殊药品除外。

3.建立健全特门病人电子档案和纸质档案，以备考核检查，档案应包括特门审批表、处方、购药清单、购药记录、药品配送原始凭证、代购（领）情况登记等。

4.设立送药上门服务电话，对有需要的参保人员提供免费送药上门服务。

5.按医疗保障局要求对特门病种药品进行集中招标采购。

三、协议管理

（一）协议零售药店提供“特门服务”严格实行协议管理，原则上每年签订一次。各级医疗保障部门每年对协议执行情况进行考核评估并将考核评估结果作为续签或终止协议的依据，对不符合“特门服务”条件的协议零售药店实行动态调整，建立退出机制。

（二）具备异地结算能力开展“特门服务”的协议零售药店，可以申请开通特门服务异地直接结算业务或跨市、州、县延伸特门服务；各县市区跨管辖区域设立提供“特门服务”的药店原则上要从所在地已开通“特门服务”的协议零售药店中选定。

（三）协议零售药店提供“特门服务”应遵守基本医疗保险协议零售药店管理规定，有下列行为之一的，拒付相关费用、按照约定暂停服务协议等处理；情节严重的，按照约定解除服务协议，五年之内不再续签。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，各级医疗保障局可以依照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

1.与患者串通骗取或套取医保基金，包括冒名取药、虚假领药、账目与实际购药不符、将自费药品或非药品纳入医保支付，不按规定限量开药、搭车开药以及主动向患者提供过度消费等。

2.不按规定审核资料，不按诊疗计划或医疗机构药品处方配送或购药，给正在住院治疗的病人提供购药服务。

3.特殊病种用药品种备药不够、常用药品缺货或送药不及时导致患者投诉。

4.不能提供完整、准确的药品进、销、存数据，或进、销严重不符的。

5.将店内服务区和柜台承包、出租、转让给其他单位与个人经营。

6.年度考核为不合格。

7.其他国家或湖南省相关规定中的禁止行为。

本通知自印发之日起施行，有效期五年。

附件：1.邵阳市医疗保障特殊门诊药店申请表

2.邵阳市医疗保障特殊门诊药店现场评估表

3.邵阳市医疗保障特殊门诊药店服务承诺书

4.协议零售药店“特门服务”申报受理评估流程图

邵阳市医疗保障局

2020年11月17日