邵阳市人民政府关于印发《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》的通知

SYCR-2016-00006 

市政发〔2016〕6号

各县、市、区人民政府，市直各有关单位：

为贯彻落实《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，现将《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》印发给你们。请各县市区和市直各相关单位加强组织领导，周密安排部署，狠抓工作落实，务必按照省人民政府规定的时间节点，按要求完成整合，确保思想不乱、队伍不散、工作不断、参保缴费和就医报销不受影响。

             邵阳市人民政府    

               2016年8月25日   

邵阳市整合城乡居民医疗保险制度

实 施 方 案

为按时完成我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称“城镇居民医保和新农合”）整合工作，根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）、《关于加强城乡居民基本医疗保险管理和经办机构建设的指导意见》（湘编办〔2016〕13号）、《关于印发<湖南省新型农村合作医疗制度管理职能移交工作方案>的通知》（湘人社函〔2016〕206号）、《关于印发<湖南省城乡居民医疗保险信息系统整合过渡期工作方案>的通知》（湘人社函〔2016〕207号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的要求理顺城乡居民医保管理，优化职能配置和机构设置，在2016年8月30日前完成职能、机构、人员和基金的整体划转，2016年底建立统一的城乡居民医保制度，推进城乡居民医保制度更加完善，保障更加公平，管理服务更加规范，医疗服务更加高效。

二、整合工作内容及时限

（一）整合职能

1.整合行政管理职能。将市、县（市、区）新农合的行政管理职能及机构编制部门核定新农合机构成立时的人员编制按照“编随事走，人随编走”的原则，整体划转到同级人力资源和社会保障局。

2.整合经办职能。将市、县（市、区）新农合经办职责的机构成建制划转至同级人力资源社会和保障部门。

以上职能划转整合在2016年8月30日前完成。

（二）整合机构设置

1.将市卫生和计划生育委员会的“新型农村合作医疗管理办公室”成建制划转到市人力资源和社会保障局，市人力资源和社会保障局增设“城乡居民医疗保险管理科”。

2.市医疗和生育保险基金管理处和各县（市、区）医疗和生育保险基金管理站统一更名为“医疗和生育保险基金管理局”。

3. 各县（市、区）人力资源和社会保障局增设“医疗和生育保险管理股”，各县（市、区）新农合行政管理职能及人员编制整体划转至同级人力资源和社会保障局。各县（市、区）卫生计生部门的新农合管理办公室更名为“城乡居民医疗保险管理中心”，机构性质和级别不变，隶属各县（市、区）人力资源和社会保障局管理局，人员编制数不得减少。乡镇（街道）可在规定的限额内设置城乡居民医保管理服务站，也可与其他站所综合设置，实行县乡（街道）共管，以乡镇（街道）管理为主的体制。城乡居民医保专职审核员不少于1名（可从原新农合专职审核员编制中划转解决），乡镇专职审核员的管理模式可实行县、乡（街道）共管，以乡镇（街道）管理为主，也可从城乡医保管理中心派驻。

4.各级城乡居民医保管理和经办机构的工作人员，除按规定划转外，若出现人员缺编，必须严格按照岗位需要，从机关和全额拨款事业单位中选调或通过公开招录，医疗专业人才可从医疗卫生机构选调。

（三）人员安排

1.整体划转在职在编人员。卫生计生部门新农合行政编制在职在编人员整体划转同级人社部门；新农合经办机构在职在编人员整体划转到城乡居民医疗保险经办机构。

2.妥善安排借用人员。卫生计生部门原新农合借用人员以及居民医保经办机构借用人员，坚持整体移交的原则，整体划转，表现优秀且工作确实需要的，在遵守现有人事编制政策规定的前提下，择优选拔调入，或考试录（聘）用。

3.尽量减少使用临时聘用人员。

4.各乡镇专职审核员从原有机构编制中划转，在编制限额内如有空缺，在规定的时间内全市统一公开招录、公开招聘到位。

5.超编人员。各县（市、区）应考虑调剂编制解决部分单位超编问题。

6.不列入移交范围人员：离退休人员、提前退养人员和在编但一年以上未在岗且移交后不能上岗的工作人员不列入移交。

7.按照湘政发〔2016〕14号文件要求，整合期间，各相关单位不得违规进人。

（四） 整合政策制度

1.统一参保范围。城乡居民医保覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民，城镇非从业居民，在校大中专学生，以及国家和省、市规定的其他人员。

2.统一筹资政策。城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，参保居民按规定交纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。按《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）要求，2017年，我市城乡居民医保筹资标准不低于570元（其中个人缴费不低于150元），2017年以后年度缴费标准按省里的筹资政策予以调整执行。有条件的乡镇、街道、村集体和用人单位可对居民及职工供养的直系亲属给予缴费补助，对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助，对纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予补贴，对已经建档立卡但没有纳入低保对象的农村贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政补助的渠道给予补贴。          

城乡居民医保实行年缴费制度，居民以家庭，在校大中专学生以学校为单位整体参保。每年的8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。为平稳过渡，2017年参保缴费期安排为2016年10月1日至2017年2月28日，已实施整合的地区2017年度参保缴费期维持原规定不变。        

各县（市、区）人民政府负责城乡居民医保参保筹资工作，城乡居民医保政府补助纳入同级财政年度预算安排，应当及时、足额拨付到位。明确乡镇、街道、村、社区组织居民参保缴费的工作责任，工作经费按参保人数每人每年3元计算，由同级财政安排。

3.统一保障待遇。职能和人事编制在2016年8月30日前移交后至2016年12月31日，城镇居民和新农合政策并行运行，不得变更政策，新型农村合作医疗卡（证）暂继续使用，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。2017年1月1日起,城乡居民医保按新制定的政策执行。各级各部门要引导参保人员按照分级诊疗制度规范有序就医，实行“小病不出村镇、大病不出县”的逐级转诊制度。做好城乡居民医保与大病保险、医疗救助制度的衔接，城乡居民医保制度启动实施后，设置一年过渡期。按照“就高不就低”的原则，妥善处理好原城镇居民医保、新农合与城乡居民医保差异导致的个案问题。过渡期内，具体政策由市人社局在2016年11月30日前统一制定。

完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求，按照城乡居民医保基金总额15%的比例，建立门诊医疗统筹基金，门诊医疗统筹基金主要用于支付在基层定点医疗机构就医的医疗保险甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的门诊医疗费用，重点解决参保人员门诊多发病、常见病医疗问题。

4.统一医保目录。从2017年1月1日起，执行全省统一的目录，新版《湖南省基本医疗保险目录》建立之前，我市继续执行现行城镇基本医疗保险和新农合相关目录，待新版目录出台后按新版目录执行。各县（市、区）新农合医疗待遇政策修改权限统一移交到同级人社部门。

5.统一协议管理。将原签协议的城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，协议原则上执行到2016年12月31日，2017年1月1日—3月31日，由各级医疗保险经办机构组织全面考察和评审，对符合条件的医疗机构全市统一签订新的定点协议。强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。建立基层首诊和双向转诊就医管理制度，明确首诊转诊医疗机构责任，全面推进分级诊疗制度建设，逐步形成分工合理的就医格局。     

6.统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。建立城乡居民医保基金过程中，各县（市、区）人民政府要安排好对本辖区城镇居民医保基金和新农合基金进行审计，于2016年 8月30日前完成审计工作，并出具审计报告，对存在的基金缺口，按原隶属分别由同级财政部门予以补足，整合期间两项基金不得调剂使用。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，执行社会保险基金财务制度和会计制度，按年度编制城乡居民医保基金收支预算和决算报告，严格执行预决算制度及基金监督制度。人力资源和社会保障部门要对基金的收支管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金筹资、使用和结余情况；财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和投资运行情况实施监督；市、县（市、区）人民政府要成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的投资运行、使用和管理实施社会监督；成立城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

7.提高统筹层次。遵照省人民政府的文件规定，城乡居民医保原则上按照全省统一政策、基金市级统筹、县市区经办的模式管理。我市将按照“市级统筹、各负其责、自求平衡”的原则操作，同时建立风险调剂金制度并实行风险援助的办法进行管理。具体实施办法另行制订发布。

（五） 整合信息系统

1.整体移交，并行运行。全市数据集中的新农合信息系统（包括所有县（市、区）的新农合结算系统）整体移交给人力资源和社会保障部门，在整合过渡期内，新农合信息系统与城镇居民医保信息系统并行运行。

2.系统选择、平稳过渡。整合过渡期内按照利于整合、方便工作、平稳过渡的原则，根据实际情况由市人力资源和社会保障部门择优选择新农合信息系统或城镇居民保信息系统，作为2017年度全市城乡居民医保信息系统，同时将信息系统选择的情况用正式文件报省人力资源和社会保障厅备案。

3.搭建硬件平台。根据新农合与城镇居民医保信息系统建设和运行情况，统筹考虑城乡居民医保整合后，全市800万参保人员管理和经办业务的工作需要，制定网络平台建设方案。市人力资源和社会保障局尽快完成硬件设备招标采购，搭建好城乡居民医保信息网络平台。

4.移交信息系统。市人力资源和社会保障部门制定详细的新农合信息系统迁移方案，规范程序、明确责任，列出清单，确保移交资料完整、数据安全、业务不断；市卫生计生委配合做好新农合信息系统软件和数据移交工作，在市人力资源和社会保障部门硬件网络条件不具备、系统未正式移交前，制定过渡期新农合信息系统运维方案，配合市人力资源和社会保障部门继续做好新农合信息系统的运行维护工作，同时要加强对软件开发商的管理，确保系统维护及时，各项工作正常有序进行，要协调相关软件开发商，共同配合完成数据迁移和整合，确保系统数据完整移交，基础信息全面整合。信息系统移交于2016年8月30日前完成。

5.统一字典目录。根据湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录、医疗服务设施范围目录和定点医疗机构目录，统一信息系统编码，形成统一的基本字典目录，明确标准字典目录的管理权限，新增、变更程序等字典目录管理要求，实现字典目录的统一动态管理。各县（市、区）城乡居民医保经办机构应负责本辖区信息系统字典目录的维护，指导所辖定点医疗机构做好新字典目录与HIS系统相关目录的匹配工作。

6.整合基础数据。市人力资源和社会保障部门应结合全民参保登记工作，充分利用全市人力资源基础信息库，制定参保人员基础信息数据规范，指导各县市区城乡居民医疗经办机构开展基础数据的清理整合比对和规范工作，切实提高参保人员基础信息的数据质量。各县（市、区）城乡居民医保经办机构应抓住城乡居民医保制度整合的契机，在2017年参保筹资过程中，认真核实和规范参保人员个人信息，确保个人信息完整、准确，避免重复参保。

7.确保平稳运行。在选择确定城乡居民医保系统后，做好系统对接工作，保障网络互联互通、系统运行平稳，确保系统整合后各项业务平稳过渡和城乡居民医保制度平稳运行。

8、保障数据安全。系统移交前，所有业务系统都要做好完整备份，连同备份日志由移交双方进行异地多处存储。各县（市、区）停用的系统一律不得删除有关数据，要存档备查。系统移交后，要加强系统安全管理，做好数据库日常备份，切实加强数据库管理和系统权限分配，数据库系统密码要实现两个人以上分段保管，严禁未经授权直接访问后台数据库和前台修改相关业务政策数据，切实保障系统和数据安全。

9、市、县（市、区)两级政府加大资金投入，确保按照技术标准统一、基础资源共享、数据向上集中、服务向下延伸的要求，完善计算机网络平台建设，实现信息系统全市统一，业务数据全市集中，协议药店、定点医院及异地就医全面联网结算。

三、基金和资产档案移交

（一）基金移交（含大病保险基金）。各县（市、区）将新农合基金档案资料、基金报表以及历年累计结余数、基金财务数据、软件等移交给同级人力资源和社会保障部门，移交前经办机构对各协议医疗机构进行全面结算，财政、审计部门予以监督。审计部门按要求对新农合基金进行全面审计，出具审计报告，若发现基金存在问题，原经办管理单位负责整改到位。新农合基金移交同级人力资源和社会保障部门管理，将新农合基金专户与城镇居民医保基金专户归并为城乡居民基本医保专户（财政专户、收入户、支出户）。在整合期间新农合基金和城镇居民医保基金都不得新开设基金专户，所有基金均存入国有控股银行。

（二）固定资产移交。市、县（市、区）卫生计生部门将新农合所属的固定资产登记造册，移交给同级人力资源和社会保障部门，财政部门予以监督，并做好资产划转，审计部门做好各类资产的审计工作。

（三）档案及其他资产移交。新农合历年的政策文件文书档案（包括纸质和电子文档、已存档的历年文件和相关资料，提交归档文件清单）；历年财务会计凭证、账册和印鉴等财务资料，新机构运行后，原来所有印鉴交由同级人社部门封存一年后销毁；交通、通讯、电脑等办公设备设施物品；项目和工作经费等均由卫生计生部门移交同级人力资源和社会保障部门管理。

四、加强组织领导

（一）加强统筹协调。各县市区人民政府要成立整合城乡居民医保制度协调领导小组，由分管人力资源和社会保障工作的政府负责人任组长，机构编制、发改、民政、财政、人社、卫生计生、审计等相关部门为成员单位，加强对整合工作的组织领导，及时研究解决整合工作中的具体问题。市、县（市、区）人员编制文件要尽快下发。

（二）明确责任分工。人力资源和社会保障部门负责整合工作的组织实施，以及新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等接收工作；机构编制部门负责管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后管理和经办工作的需要，合理设置机构；民政部门负责城乡低保对象身份确认及其参保缴费的资助工作，做好城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排补助资金，做好管理和经办工作经费保障工作；卫生计生部门负责做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、数据资料、信息系统等移交工作，分门别类造出清册；审计部门负责做好城镇居民医保基金和新农合基金的整合审计工作，以及新农合管理经办机构的资产审计工作。

（三）加强经费保障。财政部门要整合相关资源，安排必要资金，确保整合城乡居民医疗保险制度工作的顺利进行。

（四）严肃整合纪律。制度整合期间，除国家、省另有要求外，暂停出台新的调整基金用途的政策和措施；严格医保基金管理，严防基金“跑、冒、滴、漏”；严明财经纪律，严禁突击花钱，严防国有资产流失；严明组织人事纪律，不得擅自增减编制、新增人员、突击调整提拔干部。监察、编办、财政、审计等部门要对制度整合及所有移交工作全程监督，定期开展专项督查，此项工作省人民政府将对市人民政府进行绩效考核，为此，市人民政府也将对各县（市、区）人民政府进行绩效考核，对工作不力、进度慢的县（市、区）一律考核问责。

      （五）做好舆论宣传。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合的重要意义、制度整合后的具体政策和经办服务流程，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民医保制度的良好氛围。