1、姓名
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3、就诊医院名称
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4、伤（病）诊断
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5、联系电话
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6、住院时间
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7、住院天数
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8、1.对医务人员服务态度方面的满意程度
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9、2.对就医环境和食宿方面的满意程度
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10、3.对医务人员医疗技术方面的满意程度
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11、4.对医疗康复治疗方案的满意程度
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12、5.对用药和管理方面的满意程度（如用药是否合情、自费项目是否事先告知、是否实行每日费用清单制等）
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13、6.对医疗康复治疗效果的满意程度
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14、7.对医院整体服务水平和质量的满意程度
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15、8.工伤职工对工伤医疗康复管理与服务工作的意见和建议：
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16、9.工伤医疗康复机构对工伤职工的医疗/康复评估：
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