1、您知道家庭医生签约服务吗？ *(必填)

• 知道
• 不知道

2、您所在的社区卫生服务中心是否给您介绍过家庭医生签约服务？ *(必填)

• 介绍过
• 没有介绍过

3、您是否打算签约家庭医生服务？ *(必填)

• 打算签
• 不打算签

4、如果您打算签约，您认为家庭医生最为打动您的服务是什么？[多选题] *(必填)

• 看病方便
• 保健有保障
• 价格可接受
• 有特色服务，如中医药特色服务
• 有优质医生资源
• 其他

5、如果您不打算签约，理由有哪些？[多选题] *(必填)

• 不信任家庭医生
• 觉得价格偏高
• 不能解决问题
• 没有家庭医生的需求
• 其他

6、您所在辖区的家庭医生签约服务中，是否分基础包、高级包？（基础包为基本医疗、公 共卫生、便民医疗服务；高级包在享受所有基础包以后增加中医特色、各项生化检查、 体检解读、家庭巡视等服务） *(必填)

• 是
• 否
• 其他

7、您认为全面可靠的家庭医生签约服务，一年多少钱比较合适？ *(必填)

• 100及以下
• 100—200元
• 200元—300元
• 400以上

8、您认为家庭医生签约服务是否有助于形成分级诊疗？ *(必填)

• 是
• 否

9、如果有了家庭医生签约服务，发生常见病您还打算去三甲医院就诊吗？ *(必填)

• 就选择家庭医生
• 还是去三甲医院

10、如果有三甲医院的专家领衔家庭医生团队，您签约的意向是否会显著提高？ *(必填)

• 会
• 不会