1、您的性别？ *(必填)

• 男
• 女

2、您的年龄？ *(必填)

• 55-64周岁
• 65-74周岁
• 75-84周岁
• 85周岁及以上

3、您目前居住的地区？ *(必填)

• 三区
• 邵东县
• 新邵县
• 邵阳县
• 隆回县
• 洞口县
• 武冈市
• 绥宁县
• 新宁县
• 城步县

4、您的婚姻状况？ *(必填)

• 未婚
• 已婚
• 离异
• 丧偶

5、您目前居住形式？ *(必填)

• 与配偶和子女同住
• 与子女合住
• 与配偶合住
• 个人独居

6、您现在主要生活来源？ *(必填)

• 自己劳动所得
• 养老保险
• 子女供养
• 社会救济
• 政府提供的最低生活保障金
• 退休工资
• 企业养老补贴
• 其他

7、你目前的生活费用？ *(必填)

• 500元以下
• 500-1500（不含1500）
• 1500-2500（不含2500）
• 2500-3500（不含3500）
• 3500-4500（不含4500）
• 4500及以上

8、您目前的身体健康状况？ *(必填)

• 健康，身体无疾病
• 良好，可以自理
• 有慢性病或做过大型手术
• 需要人照顾

9、您对社区养老服务的了解程度？ *(必填)

• 从未听说过（回答第12、13题）
• 只是听说过，但未接受过社区养老服务（回答第12、13题）
• 听说过并且接受过社区养老服务（回答第10、11题）

10、您所在社区提供了哪些医疗保健服务？ *(必填)

• 体检
• 心理疏导
• 康复护理
• 健康调查跟踪
• 保健养生知识教育
• 其他

11、您所在社区提供了哪些休闲娱乐设施？ *(必填)

• 棋牌室
• 麻将室
• 台球室、排球室等运动场所
• 舞蹈、唱歌等休闲场所
• 其他

12、您希望您所在社区提供哪些医疗保健服务？ *(必填)

• 体检
• 心理疏导
• 康复护理
• 健康调查跟踪
• 保健养生知识教育
• 其他

13、您希望您所在社区提供哪些休闲娱乐设施？ *(必填)

• 棋牌室
• 麻将室
• 台球室、排球室等运动场所
• 舞蹈、唱歌等休闲场所
• 其他

14、您所在的社区有哪些公共设施？ *(必填)

• 健身器材
• 老年医院
• 老年活动中心
• 老年大学
• 养老院
• 其他

15、您所在社区工作人员是否提供过专业服务？ *(必填)

• 是（回答第16题）
• 否（回答第17题）

16、您所在的社区为老年人提供哪些养老服务项目？ *(必填)

• 洗衣、做饭
• 打扫卫生
• 护理
• 陪送看病
• 聊天、谈心
• 读书
• 其他

17、您希望您所在的社区为老年人提供哪些养老服务？ *(必填)

• 洗衣、做饭
• 打扫卫生
• 护理
• 陪送看病
• 聊天、谈心
• 读书
• 其他