1、您的年龄 *(必填)

• 18岁以下
• 18-45岁
• 45-60岁
• 60岁以上

2、您的学历 *(必填)

• 专科以下
• 专科
• 本科
• 硕士研究生
• 硕士研究生以上

3、您的职业 *(必填)

• 国家机关公务员
• 企、事业单位职工
• 自由职业
• 学生
• 离退休人员
• 其他

4、在民生四大难题中，医疗是不是您最关注的项目？ *(必填)

• 是
• 不是
• 和其他差不多

5、如果您感冒了或者身体有所不适，您会选择去哪类医院？ *(必填)

• 省级医院
• 市级医院
• 县级医院
• 社区卫生服务中心或乡镇卫生院
• 民营医院
• 私人诊所

6、您对医院的选择主要是考虑 *(必填)

• 医院水平的高低
• 医药费用
• 就近原则
• 就医环境
• 服务好坏

7、您认为目前医疗存在的主要问题是 *(必填)

• 医疗水平不高
• 就医费用过高
• 就诊环境不好
• 医务人员态度差
• 医德医风问题
• 其他

8、您对现行医疗改革政策的了解 *(必填)

• 很了解
• 基本了解
• 略知一二
• 听说但不知内容
• 没听过

9、新医改实施以来，您觉得看病方便了吗？ *(必填)

• 方便多了
• 有些改善
• 没什么变化

10、您觉得在哪类医疗机构看病最难？（可多选） *(必填)

• 省级医院
• 市级医院
• 县（区）医院
• 社区卫生服务中心和乡镇卫生院
• 民营医疗机构

11、您觉得看病难的主要原因是什么？（可多选） *(必填)

• 路程远
• 挂号难
• 等候时间长
• 床位少
• 好医生少
• 看一次病要多次排队
• 设备不足
• 药物少
• 医生态度不好
• 一个病要去看几次
• 环境条件差

12、您觉得看病贵的主要环节在哪里？（可多选） *(必填)

• 药费贵
• 检查费贵
• 床位费贵
• 手术费贵
• 不必要的用药和检查过多
• 护理费贵
• 药品（出产到使用）差价过大
• 医院购买医疗器材费贵
• 要送红包
• 医疗保险自付比例过高

13、您认为应在哪方面进行医疗改革 *(必填)

• 完善制度
• 医疗资源在城市和农村的合理分配
• 政府的制度和职能的改变
• 看病难、看病贵等问题
• 设施建设、设备配备
• 人才队伍建设
• 医疗保险

14、您对中国医疗体制改革最深的体会是什么？ *(必填)

• 利于市场经济发展
• 利于发展医疗水平
• 利于解决看病难、看病贵的问题
• 没有感觉

15、您对下一步的医改工作还有什么建议和要求？ *(必填)