2016年邵阳城镇居民大病保险政策解读

文件名称: 2016年邵阳城镇居民大病保险政策解读
索引号: CD-szfszf-zfwj--2016-146395
公开目录: 规划解读 公开责任部门: 市政府办
发文日期: 2016-11-14 16:07 公开形式: 主动公开
生效日期: 2016-11-14 有效期: 永久

  根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(保监发〔2013〕19号)和《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施方案>的通知(湘政办发〔2015〕92号)以及邵阳市人民政府办公室《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(市政办发〔2015〕54号)和邵阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于印发<邵阳市城乡居民大病保险实施细则>的通知》(邵医改办发〔2016〕1号)等文件规定,为了更快、更好地满足大病参保患者及时快捷地报销大病所发生的医疗费用,使大病患者能够及时得到补偿,为简化操作流程、规范操作行为,拟按下列相关流程实施。

  一、结算方式:

  本地协议医院按月或季度与保险公司进行大病保险费用结算,经保险公司初审、医保经办机构复审后由保险公司直接兑付,医保经办机构不予垫付;中心报帐且达到大病补偿标准的参保患者,经保险公司初审、医保经办机构复审后由保险公司直接支付。

  二、城镇居民转市外暂不实行异地联网结算,待省医保局确定后再另行通知;各县转市级医院联网结算的,由市级医院直接与保险公司结算。

  三、结算流程:

  1、2015年已申报且达到大病补偿范围的费用报销:

  由各县(市、区)医保经办机构根据提供的2015年达到大病二次补偿标准的人员名单逐一进行核算(操作流程:进入城镇居民子系统---居民中心报账---城居二次补偿---选择住院次数---计算---保存),核算完成后进行三级公示并通知达到大病补偿标准人员携带身份证、医保卡(证)原件(委托代办的必须同时提供代办人身份证原件)、低保困难群众需提供相关证件或证明原件于2016年4月11日后到医保经办机构进行报销,并于4月30日前完成。医保经办机构根据大病患者所提供的报帐相关资料分别打印结算单(进入城镇居民子系统---居民中心报账---城居二次报帐查询---打印结算单)。

  2、2016年参保人办理大病保险补偿需提供的资料:

  A、身份证、医保卡(证)原件,委托代办的必须同时提供代办人身份证原件;

  B、基本医疗补偿结算单原件或复印件;

  C、基本医疗结报单位盖章认可的住院发票复印件;

  D、基本医疗结报单位盖章认可的费用清单和诊断证明或出院小结复印件;

  E、低保困难群众需提供相关证件或证明原件;

  F、县级医保经办管理机构的转诊审批表。

  3、2016年本地协议医院与保险公司结算大病保险需提供的资料:

  A、身份证、医保卡(证)复印件;

  B、基本医疗补偿结算单原件或复印件;

  C、基本医疗结报单位盖章认可的住院发票复印件;

  D、基本医疗结报单位盖章认可的费用清单和诊断证明或出院小结复印件;

  4、2016年1--3月已申报且达到大病补偿范围的费用报销:

  由各医保经办机构与保险公司共同收集2016年大病保险补偿需提供的资料按2015年操作流程实施,由保险公司直接补偿。

  2016年1-3月未达到大病补偿标准的由创智公司从后台直接维护到系统中累计计算。

  5、2016年3月以后达到大病补偿范围的费用报销:

  A、在本地协议医院住院的居民大病补偿与基本医疗同时在医院直接结算,再由医院与保险公司结算(医院结算---医院提供相关资料---保险公司初审---医保经办机构复审---保险公司兑付)。

  B、中心报帐:参保人达到大病补偿标准的需同时提供基本医疗与大病补偿报帐所需资料(报帐流程:基本医疗结算---打印结算单---保险公司初审大病费用---医保经办机构复审---保险公司兑付)。